기본간호학 병원실기

1.기록과 보고

1) 병원기록의 목적

의요요원들간의 의사소통 수단이다.

간호계획의 지침이고 치료의 지침과 진단을 결정할 분석자료이다. 연구,교육, 통계적인 자료로 이용한다. 연규, 교육, 통계적인 자료로 이용한다. 법률상 보험관계상의 증거자료이며 감사 또는 간호표준에 맞게 수행했는지에 대한 평가의 자료이다. 환자 관찰에 대한 역사적인 기록으로 남을 수 있고 지불자에게 치료비용을 청구하는 근거자료로 사용한다.

 

2) 일반적인 간호기록 지침

초번과 낮번(AM 07:00 ~ PM 11:00)은 검정색 또는 푸른색의 잉크를 이용하고 밤번 근무(PM 11:00 ~ AM 07:00)은 붉은색 잉크로 쓴다. 누구나 읽을 수 있게 정확한 철자로 쓴다. 작성한 사람이 서명하되 성과 이름을 모두 써야 한다. 한 번 기록해놓은 것은 지우개를 사용하지 않으며 잘못된 기록은 적색 잉크로 사선을 그은 뒤 'error' 또는 '기록상 실수'라고 쓰고 정확하게 기록하고 서명한다. 빈 칸이 남은 경우 선을 긋고 '여백'이라고 표시한다. 날짜와 시간을 명시하고 같은 시간에 일어난 모든 상황은 한꺼번에 기록한다. 간호, 투약, 치료에 관한 기록은 처치 후에 기록하고 사전에 기록하지 않는다. 자신의 판단이나 의견은 기록하지 않고 객관적인 사실만을 기록한다. 과거와 현재시제는 사용하되 미래시제는 사용하지 않는다.

 

환자의 건강문제와 간호에 관계된 정보만을 기록해야 하며 환자로부터 얻은 개인적 정보는 기록하지 않는다. 기록자체가 환자와 관련된 것이므로 환자라는 말은 생략한다. 약어를 사용할 경ㅇ우에는 공인된 것만 사용하고 환자의 이상사애를 발견하는 즉시 기록하며 보고한다. 처방에 의문이 있었다면 해명을 요청했다고 기록한다. 구두처방이나 전화처방을 받았을 경우에는 24시간 이내로 서면처방을 받아야 한다. 기록의 매 쪽마다 환자의 이름을 기입한다. 마약, 항암제, 수혈처방은 구두나 전화처방 할 수 없다.

 

3) 간호기록지 기재사항

간호를 받는 사람의 성명을 기재한다.

체온, 맥박, 호흡, 혈압에 관한 사항을 기재한다.

투약에 관한사항을 기재한다.

섭취 및 배설물에 관한 사항을 기재한다.

처치와 간호에 관한 사항을 기재한다.

간호일시를 기재한다.

 

2. 신체검진

일반적으로는 시진 - 촉진 - 타진 - 청진 순으로 이루어진다. 응급상태에서는 환자의 주 호소(ex: 통증) 부위를 먼저 사정한다. 복부의 신체검진시는 시진-청진-타진-촉진의 순으로 이루어진다.

 

1) 대상자 준비

목적, 시간과 장소, 사정 중 일어날 수 있는 현상 등에 대해 대상자에게 설명한다.

사정 전 금기사항 확인한다.

검진 전에 신체적 준비에 대한 확인: 복부 검진 전 방광 비우기 직장 검진 전 관장을 통한 직장 비우기 등 있다.

노인의 경우 여러번 나누어 실시한다.(과도한 피로감을 예방한다.)

노인의 신체검진 준비는 노인의 생리적 변화 숙지하고 검진 부위만 노출하고 한기를 에방하고 충분한 시간 제공 그리고 문화적 차이를 숙지하며 대상자가 선호하는 호칭을 사용한다. 감각장애에 따른 적절한 사정 기술 적용한다.

 

2) 신체검진에 적절한 환경준비

자연 광선이 가장 좋으며 안될 경우에는 충분한 조명이 중요하다. 채광을 차단시킬 수 있는 여건과 검진도구와 방은 따뜻하고 편안함을 줄 수 있는 분위기이다. 프라이버시를 보호할 수 있는 장치를 마련하며 검진 전 필요한 모든 기구는 준비한다.

검진 시간은 간호조무사와 대상자 모두에게 용이한 시간이며 사정 중 통증을 호소하면 잠시 중당한다.

 

3) 기구준비

검진 내용에 맞는 도구를 선택한다. 기본 검진을 위한 물품 체온계, 청진기, 시력표, 혈압계, 손전등, 설압자,면봉,측정자 전문적 검질을 위한 물품은 검안경, 검이경, 비경, 음차, 해머가 있다.

 

4) 신체검진 기술

시진은 시간을 통해 관찰하거나 자세히 보는 방법이다. 내시경, 검안경, 이경, 손전등, 질경 등과 같은 기계를 통한 관찰도 포함이다. 촉진은 손이나 손가락 끝으로 느끼는 방법이다. 피부의 질감과 온도, 내부구조의 운동성, 비정상적인 덩어리, 팽만여부, 통증, 압통, 크기 정도 등에 대해 촉진한다.

 

주의사항은 동통이 없는 부위부터 촉진하고 지나친 노출을 삼가한다. 편안한 자세유지와 검진자의 손을 따뜻하게 한 뒤 촉진한다. 타진은 소리가 느는 것과 느낌을 찾아내기 위해 신체표면 부위를 두드리는 방법이다. 신체 내부에 있는 조직의 상태를 사정하고 내부구조나 장기를 확인하는데 이요한다. 청진은 귀나 청진기를 이용하여 내부에서 발생하는 소리를 듣는 방법이고 심음 장음 호흡음 등을 들을 수 있다.

 

3. 식사와 수분섭취

1) 식사의 종류

일반식이는 대부분의 입원환자에게 제공되는 식이이다.

경식은 소화가 잘되도록 간단하게 조리한 식이이다.

연식은 많이 씹을 필요 없고 섬유질이 적게 들어 있는 음식이다. 위장계 질환, 수술 후 회복기 환자에게 좋다.

맑은 유동식은 맑은 국물 차류 탄산음료 등과 같이 당질과 물로만 구성되어 갈증을 해소하고 수분 공급을 목적으로 한다.

전유동식은 미음종류로 위장관 장애가 있는 대상자나 고형, 반고형 음식을 섭취하기 힘든 대상자에게 제공한다. 제한신은 치료 목적에 따라 특정 성분을 제한한 식이이다.

 

2) 섭취량과 배설량

섭취량: 정맥주입, 수혈, 경구 투여되는 액체이다.

배설량: 소변, 구토, 설사, 상처 배액량, 과도호흡, 심한 발한, 젖은 드레싱이다.

I&O 측정은 8시간마다 매 근무시간이 끝날 때 기록하며 24시간 총량은 밤번 근무자가 기록하며 이상시 보고한다.

평균 정상 소변량은 약 1,000~1,500cc / 일, 50ccc/시간이고 의사에게 보고 해야 할 경우 600cc/일 이하, 25cc/시간 이하일 경우이다.